Storia della medicina transgender

La medicina transgender non nasce nel vuoto. Ha una storia lunga oltre un secolo, fatta di intuizioni pionieristiche, distruzione deliberata, ricostruzione faticosa, errori gravi e conquiste fondamentali. Conoscerla serve a capire da dove vengono le pratiche cliniche di oggi, perche esistono certi dibattiti e quali lezioni il passato ci consegna.

Berlino, 1919: l’Institut fur Sexualwissenschaft

La storia moderna della medicina transgender inizia a Berlino il 6 luglio 1919, quando il medico e sessuologo tedesco Magnus Hirschfeld apre l’Institut fur Sexualwissenschaft — l’Istituto di Scienze Sessuali [1]. Hirschfeld, ebreo e omosessuale dichiarato, aveva gia coniato nel 1910 il termine “Transvestiten” nel suo libro omonimo, per descrivere persone che oggi chiameremmo transgender [2]. Era convinto — in un’epoca in cui pochissimi lo erano — che le persone trans agissero secondo la propria natura, non contro di essa, e che la medicina dovesse aiutarle a vivere in modo coerente con la propria identita.

L’Istituto offriva consulenze mediche, supporto psicologico, educazione sessuale e, cosa straordinaria per l’epoca, un rifugio sicuro per le persone trans [1]. Hirschfeld dava loro lavoro come collaboratrici domestiche e le proteggeva dalla violenza e dall’emarginazione. L’Istituto divenne un punto di riferimento internazionale, con una biblioteca di oltre 20.000 volumi e un archivio di casi clinici senza precedenti [2].

Le prime chirurgie

Proprio all’interno dell’Istituto vennero eseguite le prime operazioni chirurgiche di affermazione di genere documentate nella storia della medicina. Nel 1931, Dora Richter — una donna trans che viveva e lavorava nell’Istituto dal 1923 — fu operata dal chirurgo Erwin Gohrbandt [1]. Dopo una precedente orchiectomia e una penectomia, Richter ricevette una vaginoplastica, diventando la prima persona trans di cui si abbia documentazione clinica ad aver completato un percorso chirurgico di femminilizzazione. Lo psichiatra Felix Abraham, collaboratore dell’Istituto, pubblico un articolo scientifico su questo caso nello stesso anno.

Poco dopo, l’artista danese Lili Elbe si rivolse all’Istituto per iniziare il proprio percorso. Elbe, nata come Einar Wegener, si sottopose a una serie di quattro interventi chirurgici tra il 1930 e il 1931 a Berlino e Dresda, sotto la supervisione iniziale di Hirschfeld [1]. L’ultimo intervento — un tentativo di trapianto di tessuto uterino per creare un canale vaginale — si concluse tragicamente: Elbe mori nel settembre 1931 per rigetto tissutale. La sua biografia postuma, “Man into Woman” (1933), rappresenta uno dei primi documenti pubblici sulla transizione di genere e contribui a separare concettualmente l’identita di genere dall’orientamento sessuale.

La distruzione nazista

Il 6 maggio 1933, pochi mesi dopo l’ascesa di Hitler al potere, un gruppo di studenti nazisti fece irruzione nell’Istituto [3]. Nei giorni successivi, le autorita confiscarono e distrussero l’intera biblioteca: oltre 20.000 volumi e l’archivio clinico completo furono bruciati in un rogo pubblico il 10 maggio 1933, uno degli atti simbolo dei Bucherverbrennungen — i roghi dei libri nazisti [3]. Le immagini di quel rogo, spesso riprodotte nei libri di storia senza contesto, mostrano proprio la distruzione della piu grande raccolta di conoscenze sulla sessualita e l’identita di genere mai assemblata fino a quel momento.

Hirschfeld, che si trovava all’estero per un ciclo di conferenze, non fece mai ritorno in Germania. Mori in esilio a Nizza nel 1935 [3]. Il destino di Dora Richter dopo il saccheggio dell’Istituto rimane sconosciuto.

La distruzione dell’Istituto non fu solo un atto di barbarie culturale: azzero decenni di ricerca clinica, cancello documentazione preziosa e ritardo di almeno una generazione lo sviluppo della medicina transgender in Europa [1].

Christine Jorgensen e la svolta americana (1952)

Passarono vent’anni prima che la medicina transgender tornasse alla ribalta pubblica, questa volta dall’altra parte dell’Atlantico. Il 1 dicembre 1952, il New York Daily News pubblico in prima pagina il titolo: “Ex-GI Becomes Blonde Beauty”. Christine Jorgensen, una giovane donna trans di origini danesi nata nel Bronx, era tornata dalla Danimarca dopo una serie di interventi chirurgici che includevano un’orchiectomia (1951), una penectomia (1952) e, successivamente, una vaginoplastica (1954), eseguiti presso gli ospedali di Copenaghen [5].

Jorgensen divenne istantaneamente una figura pubblica. A differenza delle pazienti di Hirschfeld, la cui storia era rimasta confinata agli ambienti medici, Jorgensen dovette affrontare la curiosita morbosa della stampa e dell’opinione pubblica americana [5]. Lo fece con notevole coraggio e una certa eleganza, usando la propria visibilita per dare un volto e una voce alle persone trans in un’epoca in cui la parola stessa non esisteva nel lessico comune.

Il caso Jorgensen ebbe un effetto catalizzatore: dimostrò al mondo medico che la transizione chirurgica era possibile, e spinse un numero crescente di persone trans a cercare cure — spesso scontrandosi con un establishment medico impreparato e ostile.

Harry Benjamin e la fondazione della medicina trans moderna

Se Hirschfeld fu il visionario e Jorgensen il volto pubblico, Harry Benjamin fu l’architetto clinico della medicina transgender moderna [4]. Endocrinologo tedesco-americano, Benjamin aveva conosciuto Hirschfeld a Berlino e ne aveva assorbito l’approccio empatico e scientifico. Negli anni Quaranta e Cinquanta, lavoro privatamente con pazienti trans a New York, sviluppando protocolli di terapia ormonale in un’epoca in cui la maggior parte dei colleghi rifiutava persino di riconoscere l’esistenza della questione.

Nel 1966, a 81 anni, Benjamin pubblico “The Transsexual Phenomenon”, il primo testo medico completo sulla transessualita [4]. Il libro fu rivoluzionario per diversi motivi: trattava la condizione trans non come un disturbo psicologico da curare con la psicoterapia, ma come una condizione con basi somatiche che richiedeva un trattamento medico. Benjamin propose una scala di classificazione (la “Sex Orientation Scale”) e sostenne con chiarezza che la transizione medica — ormonale e chirurgica — fosse il trattamento appropriato.

L’impatto fu enorme. Nel decennio successivo alla pubblicazione, il panorama istituzionale cambio radicalmente: da una situazione in cui nel 1965 non esisteva praticamente alcun supporto istituzionale, si passo nel 1975 a circa venti centri medici universitari che offrivano trattamenti, con circa mille persone che avevano ricevuto interventi chirurgici [4]. L’organizzazione fondata in suo onore, la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, sarebbe diventata nel 2007 la WPATH (World Professional Association for Transgender Health) [9].

John Money: contributi e controversie

Parallelamente al lavoro di Benjamin, lo psicologo e sessuologo John Money introdusse nel 1955 il concetto di “gender role” e successivamente quello di “gender identity”, contribuendo a separare teoricamente il sesso biologico dall’identita di genere [6]. Questo contributo concettuale fu importante per lo sviluppo della medicina trans.

Tuttavia, Money è oggi ricordato anche — e forse soprattutto — per il caso tragico di David Reimer [6]. Nel 1966, Reimer, un neonato il cui pene era stato gravemente danneggiato durante una circoncisione, fu riassegnato chirurgicamente come femmina su raccomandazione di Money, che sosteneva che l’identita di genere fosse interamente un prodotto dell’educazione. Money presento il caso come un successo per anni, ma la realta era diversa: Reimer non si identifico mai come femmina, soffri enormemente durante l’infanzia e l’adolescenza, e riassunse un’identita maschile a quindici anni. La vicenda venne resa pubblica nel 1997 dal sessuologo Milton Diamond, che la descrisse come una confutazione della teoria della plasticita totale del genere [6]. David Reimer si tolse la vita nel 2004.

Il caso Reimer, per quanto non riguardasse direttamente una persona trans, ebbe conseguenze importanti per la medicina transgender: da un lato, contribui a rafforzare l’idea che l’identita di genere abbia basi biologiche profonde e non sia semplicemente modellabile dall’educazione; dall’altro, mise in luce i rischi etici di approcci medici non rispettosi dell’autonomia e dell’esperienza soggettiva della persona.

L’evoluzione delle categorie diagnostiche

La storia della medicina transgender è anche la storia di come la comunita medica ha classificato — e spesso patologizzato — l’esperienza trans [7]. Questa evoluzione riflette un lento ma costante spostamento dalla patologizzazione verso il riconoscimento.

Transsessualismo (1978-1990): la diagnosi di “transsessualismo” fece il suo ingresso nell’ICD-9 nel 1978, classificata nella sezione “deviazioni e disturbi sessuali” [7]. Il DSM-III, nel 1980, introdusse una diagnosi analoga. Il linguaggio stesso — “deviazione” — rivela l’impostazione dell’epoca.

Disturbo dell’identita di genere (1990-2013): con il DSM-IV (1994) e l’ICD-10 (1990), la diagnosi venne riformulata come “disturbo dell’identita di genere” (Gender Identity Disorder) [7]. Sebbene il termine fosse meno apertamente stigmatizzante, classificava comunque l’identita trans come un disturbo mentale, con tutte le implicazioni che ne derivavano in termini di percezione sociale e accesso alle cure.

Disforia di genere (2013): il DSM-5, pubblicato nel 2013, introdusse il termine “disforia di genere”, spostandolo dalla categoria dei disturbi sessuali a una categoria propria [7]. Il cambiamento fu significativo: la diagnosi si focalizzava sulla sofferenza (disforia) derivante dall’incongruenza tra identita e corpo, non sull’identita in se. Essere trans non era piu un disturbo; lo era, eventualmente, la sofferenza associata.

Incongruenza di genere (2019-2022): il cambiamento piu radicale arrivo con l’ICD-11, approvato dall’Organizzazione Mondiale della Sanita nel 2019 ed entrato in vigore nel 2022 [8][13]. L’incongruenza di genere venne spostata fuori dal capitolo dei disturbi mentali e collocata in un nuovo capitolo dedicato alle “condizioni relative alla salute sessuale”. A differenza del DSM-5, l’ICD-11 non richiede la presenza di sofferenza o disfunzione per la diagnosi. La condizione trans, per la prima volta in una classificazione internazionale, non è piu considerata una malattia mentale [8].

Gli Standards of Care WPATH: dal gatekeeping all’autonomia

L’evoluzione degli Standards of Care della WPATH rappresenta un microcosmo della trasformazione dell’intera medicina transgender [9].

La prima versione fu pubblicata nel 1979, quando l’organizzazione si chiamava ancora Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association. Le versioni iniziali (1-4, dal 1979 al 1990) seguivano un modello rigidamente gatekeeping: il medico decideva se la persona fosse “abbastanza trans” per accedere alle cure [9]. I criteri erano restrittivi e richiedevano valutazioni separate da parte di piu professionisti della salute mentale, psicoterapia obbligatoria e un “real life experience” — un periodo in cui la persona doveva vivere nel genere affermato senza supporto medico, spesso esponendosi a discriminazione e violenza.

La quinta versione (1998) introdusse un primo ammorbidimento, raccomandando ma non richiedendo la psicoterapia [9]. La sesta (2001) offri maggiore flessibilita e individualizzazione delle cure, pur mantenendo l’impianto generale.

La settima versione (2012) segno un cambio di paradigma: la WPATH adotto un approccio piu orientato ai diritti del paziente, riconobbe la variabilita delle identita di genere e ammorbidi ulteriormente i requisiti [9]. Rimase tuttavia un modello basato sulla diagnosi e sulla valutazione professionale come prerequisito per l’accesso alle cure.

La versione 8, pubblicata nel 2022, rappresenta l’aggiornamento piu significativo [10]. È la prima versione sviluppata con una metodologia basata sulle evidenze (evidence-based). Include per la prima volta un capitolo separato per la cura delle persone adolescenti, riconosce esplicitamente le identita non binarie e adotta un linguaggio depathologizzante, parlando di “persone transgender e di genere diverso” anziche di pazienti con un disturbo [10]. L’accento si sposta dalla diagnosi all’informazione, dal controllo all’accompagnamento.

Il modello del consenso informato

In parallelo all’evoluzione degli Standards of Care, si è sviluppato dagli inizi degli anni 2000 il modello del consenso informato (informed consent), che rappresenta un’alternativa al tradizionale modello gatekeeping [11]. Formalizzato presso il Callen-Lorde Community Health Center di New York, questo modello elimina la valutazione psichiatrica obbligatoria come prerequisito per l’accesso alla terapia ormonale.

Nel modello del consenso informato, il medico informa la persona sui rischi, i benefici e i limiti della terapia ormonale, e la decisione viene presa congiuntamente, rispettando l’autonomia del paziente [11]. Non è richiesta una diagnosi psichiatrica, ne una lettera di un terapeuta. L’approccio si basa su un principio semplice: le persone trans sono capaci di prendere decisioni informate sul proprio corpo, come qualsiasi altro paziente adulto.

I risultati clinici sono stati positivi: le cliniche che hanno adottato il modello del consenso informato — a partire dal 2007 — hanno registrato un aumento significativo del numero di persone in cura, senza un corrispondente aumento di esiti negativi [11]. Il modello è oggi diffuso soprattutto negli Stati Uniti, in Canada, in Australia e in parti del Regno Unito, mentre in molti Paesi europei — Italia inclusa — prevale ancora un approccio basato sulla valutazione psicologica o psichiatrica preliminare.

La storia italiana

L’Italia ha una propria storia nella medicina transgender, meno conosciuta ma significativa.

La Legge 164/1982

Il 14 aprile 1982, il Parlamento italiano approvo la Legge 164, che riconobbe il diritto alla rettificazione anagrafica del sesso [12]. L’Italia divenne il sesto Paese al mondo a dotarsi di una legislazione specifica, dopo Danimarca (1929), Svezia (1972), Cile (1974), Norvegia (1979) e Germania Ovest (1980). La legge fu il risultato di anni di attivismo da parte del movimento trans italiano, particolarmente attivo dalla fine degli anni Settanta [12].

Il percorso previsto dalla legge era strutturato in due fasi: prima l’autorizzazione del tribunale per l’intervento chirurgico, poi — dopo l’operazione — la richiesta di rettifica anagrafica. La chirurgia era dunque un requisito obbligatorio per il riconoscimento legale della propria identita [12].

Figure chiave e centri di riferimento

Negli anni successivi alla legge, si svilupparono centri di riferimento per la medicina transgender in diverse citta italiane. Tra le figure piu significative dell’attivismo trans italiano va ricordata Marcella Di Folco, attivista, attrice e politica che fu eletta nel 1995 come consigliera comunale a Bologna — diventando la prima donna trans apertamente tale a ricoprire una carica pubblica nel mondo. Di Folco fu presidente del MIT (Movimento Identita Transessuale) e contribui alla fondazione dell’ONIG (Osservatorio Nazionale sull’Identita di Genere) nel 1998.

Evoluzione recente

Il quadro legislativo si è evoluto nel tempo. Nel 2015, la Corte di Cassazione stabili che la rettifica anagrafica del sesso non richiede interventi chirurgici, superando uno dei limiti piu criticati della legge originale [14]. Nel 2024, la Corte Costituzionale, con la sentenza 143/2024, ha eliminato l’obbligo di autorizzazione del tribunale per gli interventi chirurgici di affermazione di genere: chi desidera operarsi non deve piu chiedere il permesso a un giudice, ma la chirurgia diventa una decisione medica tra paziente e professionisti sanitari, come qualsiasi altro intervento [14].

Oggi in Italia l’accesso alla transizione medica avviene attraverso centri specializzati coordinati dall’ONIG — tra cui il CIDIGEM di Torino, Careggi a Firenze, il San Camillo-Forlanini a Roma — con un percorso che prevede una valutazione psicologica, l’eventuale terapia ormonale e, per chi lo desidera, la chirurgia di affermazione di genere. Le principali procedure sono coperte dal SSN, anche se le liste di attesa restano lunghe.

Cosa ci insegna questa storia

Un secolo di medicina transgender ci consegna alcune lezioni chiare. La prima: le persone trans sono sempre esistite, e la medicina le ha riconosciute molto prima di quanto il senso comune pensi — salvo poi dimenticarle quando la distruzione ideologica ha cancellato le prove [1]. La seconda: il progresso non è stato lineare. Ogni conquista è stata preceduta da resistenze, e seguita talvolta da passi indietro. La terza: gli errori — dal caso Reimer alla patologizzazione forzata, dal gatekeeping paternalistico alle barriere burocratiche — hanno avuto conseguenze reali sulla vita delle persone [6]. La quarta: la direzione del cambiamento, nel lungo periodo, è chiara e coerente. Dalla “deviazione sessuale” all’incongruenza di genere, dal controllo medico al consenso informato, dal silenzio alla visibilita: la traiettoria punta verso il riconoscimento dell’autonomia e della dignita delle persone trans [7][8].

Questa storia non è finita. Le sfide odierne — l’accesso alle cure per le persone minorenni, la riduzione delle liste di attesa, l’adozione del consenso informato, la formazione dei professionisti sanitari — sono il capitolo che stiamo scrivendo adesso. Conoscere il passato aiuta a scriverlo meglio.