Falloplastica e metoidioplastica: risultati e cosa aspettarsi

Tra le domande che gli uomini trans — e le persone a loro vicine — si pongono più spesso, i risultati concreti della chirurgia genitale sono forse la questione meno discussa apertamente. Com’è fatto un pene costruito chirurgicamente? Funziona? Si sente? La risposta breve è: sì, funziona e sì, si sente, ma i dettagli contano. Questo articolo presenta i dati scientifici aggiornati su falloplastica e metoidioplastica — risultati, limiti, complicanze e tassi di soddisfazione — per offrire un quadro realistico e informato. Non è un consiglio medico: è un punto di partenza basato sulla letteratura peer-reviewed.

Due interventi, due filosofie

La chirurgia genitale di affermazione di genere per gli uomini trans prevede due opzioni principali: la falloplastica e la metoidioplastica. Non esiste una scelta “migliore” in assoluto — esiste quella più adatta alle priorità di ciascuno.

Metoidioplastica: piccolo ma sensibile

La metoidioplastica sfrutta il clitoride, che dopo almeno 1-2 anni di terapia con testosterone si ipertrofizza significativamente (la crescita media è di 3-5 cm) [3]. Il chirurgo libera il clitoride dai legamenti sospensori, lo raddrizza e ne massimizza la lunghezza, creando un microfallo di 5-9 cm. Il tessuto è biologicamente nativo: mantiene la propria vascolarizzazione, innervazione e capacità erettile.

I vantaggi sono importanti: essendo tessuto proprio del paziente, la sensibilità erogena è preservata nel 100% dei casi [3]. Il clitoride ingrandito dal testosterone funziona come un piccolo pene che si irrigidisce naturalmente durante l’eccitazione — non servono protesi erettili. Lo studio più ampio disponibile, condotto su 813 pazienti, ha riportato una soddisfazione complessiva del 79% (totalmente soddisfatti) con un ulteriore 20% principalmente soddisfatto [3].

Il limite principale è la dimensione: il microfallo in genere non consente la penetrazione sessuale. Per chi questa è una priorità, la metoidioplastica potrebbe non essere la scelta più adatta [10]. Per chi invece privilegia la sensibilità, l’erezione naturale e un percorso chirurgico meno invasivo, rappresenta un’opzione eccellente.

Falloplastica: dimensioni standard, percorso complesso

La falloplastica costruisce un neofallo di 12-16 cm utilizzando un lembo di tessuto prelevato da un’altra parte del corpo [1]. I due siti donatori più comuni sono:

• Lembo radiale dell’avambraccio (RFF — Radial Forearm Free Flap): è considerato il gold standard [2]. Il tessuto dell’avambraccio è sottile, flessibile e ben vascolarizzato, il che produce un neofallo con una buona estetica e un buon potenziale sensoriale. Il chirurgo connette microchirurgicamente i vasi sanguigni e i nervi del lembo a quelli dell’area pubica. Lo svantaggio è la cicatrice visibile sull’avambraccio del lato donatore.

• Lembo anterolaterale della coscia (ALT — Anterolateral Thigh Flap): alternativa che evita la cicatrice sull’avambraccio. Il tessuto della coscia è più spesso, il che può richiedere interventi di debulking (riduzione di volume) successivi. Uno studio comparativo su 413 casi ha mostrato che il lembo ALT ha tassi più alti di revisioni secondarie (45% vs 15%), ma la cicatrice al sito donatore è meno visibile e i risultati funzionali a lungo termine sono comparabili [7].

La falloplastica è un intervento multi-stadio che si svolge nell’arco di 12-24 mesi, con 2-4 interventi chirurgici separati [1]. Ogni fase richiede un recupero dedicato.

Cosa comprende il percorso chirurgico completo

Fase 1: creazione del neofallo

Il primo intervento prevede il prelievo del lembo, il suo modellamento a forma di fallo con il cosiddetto “tube-within-a-tube” (un tubo interno per l’uretra e uno esterno per il corpo del pene) e il collegamento microchirurgico dei vasi sanguigni e dei nervi nella sede pubica [1]. Questa fase dura 8-12 ore in sala operatoria ed è tra le più complesse della chirurgia ricostruttiva.

Fase 2: allungamento uretrale e scrotoplastica

A distanza di circa 5-6 mesi, il secondo intervento può comprendere l’allungamento dell’uretra per permettere la minzione in piedi e la scrotoplastica — la creazione dello scroto utilizzando le grandi labbra. La minzione in piedi dopo allungamento uretrale è possibile nel 75-91% dei casi, un dato che varia a seconda della tecnica e dell’esperienza del centro [1].

L’allungamento uretrale è la componente con il maggior tasso di complicanze (ne parleremo più avanti) [6]. Alcuni pazienti scelgono di non effettuarlo, mantenendo la minzione nella posizione originale.

Fase 3: protesi testicolari e dispositivo erettile

Circa 12 mesi dopo la seconda fase — il tempo necessario perché la sensibilità tattile si sia ripristinata — si inseriscono le protesi testicolari nello scroto e, se il paziente lo desidera, un dispositivo erettile nel neofallo [9].

Anche la glanuloplastica — il rimodellamento della punta del neofallo per simulare il glande — viene spesso eseguita in questa fase o in un intervento dedicato, per migliorare l’aspetto estetico.

Sensibilità: tattile ed erogena

Uno degli aspetti più fraintesi della falloplastica riguarda la sensibilità. Esistono due tipi distinti:

Sensibilità tattile

La sensibilità tattile — cioè la capacità di sentire il tocco, la pressione, la temperatura — viene ripristinata tramite la neurorrhafia (connessione microchirurgica dei nervi). I nervi del lembo donatore vengono collegati ai nervi cutanei dell’area pubica [11]. La rigenerazione nervosa è lenta: inizia circa 3 settimane dopo l’intervento, ma il recupero significativo richiede 6-12 mesi. A 12 mesi, la quasi totalità dei pazienti recupera una sensibilità tattile almeno parziale. Le revisioni sistematiche riportano che l’88% dei pazienti sviluppa una sensibilità tattile o erogena nel neofallo [1].

Sensibilità erogena

La sensibilità erogena — quella legata al piacere sessuale — dipende dalla preservazione del tessuto clitorideo. Nella maggior parte delle tecniche attuali, il clitoride non viene rimosso ma viene posizionato alla base del neofallo, mantenendo intatta la sua innervazione erogena [12]. Questo significa che la stimolazione della base del pene produce sensazioni sessuali.

Con il tempo e la rieducazione sensoriale, molti pazienti riferiscono di “mappare” progressivamente queste sensazioni sull’intero fallo — un fenomeno legato alla plasticità corticale, cioè alla capacità del cervello di riorganizzare le mappe sensoriali [11]. L’approccio più recente per ottimizzare questo processo prevede protocolli di rieducazione neurosensoriale strutturati, che combinano stimolazione tattile progressiva e riabilitazione sessuale.

Il confronto con la metoidioplastica

Nella metoidioplastica la questione è più semplice: il tessuto è nativo, i nervi non vengono sezionati, la sensibilità erogena è preservata al 100% [3]. La quasi totalità dei pazienti mantiene la capacità di raggiungere l’orgasmo attraverso la stimolazione diretta del microfallo. Una revisione sistematica del 2025 ha confermato che i risultati sulla salute sessuale dopo metoidioplastica sono complessivamente positivi, con livelli di soddisfazione sessuale superiori a quelli della falloplastica [5].

Dispositivi erettili

Il neofallo costruito con la falloplastica non contiene tessuto erettile: per ottenere la rigidità necessaria alla penetrazione è indispensabile una protesi erettile, inserita in un intervento successivo (generalmente almeno 12 mesi dopo la creazione del fallo) [9].

Tipologie di protesi

• Protesi semirigide (malleabili): barre flessibili che mantengono il fallo in una posizione semi-rigida permanente. Più semplici da impiantare, con meno componenti meccanici soggetti a guasto. Si piegano verso il basso quando non in uso e verso l’alto per il rapporto [9].

• Protesi gonfiabili: composte da cilindri inseriti nel neofallo, un serbatoio di liquido e una pompa posizionata nello scroto. Premendo la pompa, il liquido riempie i cilindri producendo un’erezione. Offrono un risultato più naturale (flaccidità e rigidità alternate), ma sono meccanicamente più complesse [9].

Risultati e complicanze delle protesi

I dati sulle protesi erettili dopo falloplastica sono importanti da conoscere con chiarezza. Uno studio su 89 pazienti con protesi gonfiabile ZSI475 ha mostrato che il 53% degli impianti ha richiesto almeno un re-intervento, con le cause principali che includono malfunzionamento meccanico (40%), infezione (6%), malposizionamento (5%) e erosione (1,5%) [8].

Nonostante questi tassi di complicanze — significativamente più alti rispetto alle protesi peniene in peni nativi (infezione del 10% vs 1,1%) [9] — la soddisfazione complessiva rimane elevata. In una casistica di 104 pazienti con protesi erettile, il 77% era in grado di avere rapporti penetrativi, il 61% raggiungeva l’orgasmo e l’88% si dichiarava soddisfatto del risultato complessivo della falloplastica [1].

Le complicanze protesiche stanno diminuendo nel tempo grazie al perfezionamento delle tecniche. I centri con elevata esperienza — dove lo stesso team chirurgico esegue sia la falloplastica sia l’impianto protesico — riportano tassi di infezione e di espianto significativamente più bassi [9].

Complicanze uretrali: il dato da conoscere

Le complicanze uretrali sono la sfida più significativa della falloplastica. L’allungamento dell’uretra — necessario per permettere la minzione in piedi — prevede la costruzione di un canale uretrale all’interno del neofallo, connesso all’uretra nativa [6]. Questa giunzione è la sede più vulnerabile.

Fistole uretrocutanee

Le fistole sono comunicazioni anomale tra l’uretra e la cute, che causano perdite di urina da punti diversi dal meato. Si verificano nel 17-40% dei casi [6]. Un dato importante: fino a due terzi delle fistole si risolvono spontaneamente senza necessità di re-intervento. Le restanti richiedono una riparazione chirurgica.

Stenosi uretrali

Le stenosi sono restringimenti del lume uretrale che ostacolano il flusso urinario. Si verificano nel 21-51% dei casi, tipicamente nel punto di giunzione tra uretra nativa e neouretra [6]. Il trattamento varia in base alla lunghezza della stenosi: quelle brevi possono essere gestite endoscopicamente, quelle più estese richiedono tecniche ricostruttive come l’innesto di mucosa buccale.

Il dato complessivo

I centri più esperti riportano un tasso di complicanze uretrali del 24% — un miglioramento rispetto al 51% della media generale [6]. La curva di apprendimento del chirurgo è un fattore determinante. Per questo motivo, le linee guida raccomandano di rivolgersi a centri ad alto volume [13].

La metoidioplastica presenta tassi di complicanze uretrali più bassi — circa il 25% [3] — in parte perché l’allungamento uretrale è più breve e meno complesso. La tecnica di Belgrado, sviluppata dal prof. Djordjevic, riporta i risultati migliori in termini di complicanze uretrali nella metoidioplastica [3].

Scrotoplastica e protesi testicolari

La scrotoplastica prevede la creazione dello scroto a partire dalle grandi labbra, che vengono unite sulla linea mediana. L’inserimento delle protesi testicolari avviene generalmente in un secondo tempo, almeno 6 mesi dopo, per permettere ai tessuti di guarire adeguatamente.

Le protesi testicolari in silicone sono disponibili in diverse dimensioni e vengono selezionate in base alla corporatura del paziente. In uno studio su larga scala, il tasso di espianto (rimozione) delle protesi è stato del 20,8%, con le cause principali che includono infezione, estrusione, disagio e problemi uretrali [9]. Anche in questo caso, i tassi sono migliorati nel tempo con l’evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei materiali.

Tassi di soddisfazione complessiva

I dati sulla soddisfazione — raccolti attraverso questionari standardizzati e Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) — offrono un quadro incoraggiante:

Falloplastica

• Soddisfazione con l’effetto sulla mascolinità: 82% [1]
• Soddisfazione con l’aspetto: 66% [1]
• Soddisfazione con la vita complessiva: 75% [1]
• Corrispondenza tra risultato e aspettative: 61% [1]
• Soddisfazione con la funzione sessuale: 34% (il dato più basso, legato alla complessità del recupero sensoriale e alle complicanze protesiche) [4]

Metoidioplastica

• Soddisfazione complessiva: 79% totalmente soddisfatti, 20% principalmente soddisfatti [3]
• Soddisfazione con la funzione sessuale: significativamente più alta rispetto alla falloplastica [5]
• Sensibilità erogena: 100% [3]
• Fonte di insoddisfazione principale: l’impossibilità di avere rapporti penetrativi [10]

Come leggere questi dati

I numeri sulla soddisfazione vanno contestualizzati. Il punteggio più basso per la funzione sessuale nella falloplastica non significa che la maggior parte dei pazienti sia insoddisfatta della scelta di operarsi — significa che la funzione sessuale è l’area dove c’è più margine di miglioramento [4]. La soddisfazione complessiva con la vita e con il senso di mascolinità è alta in entrambi gli interventi.

Aspettative realistiche

Chi sta valutando queste opzioni chirurgiche dovrebbe sapere che:

Il neofallo non è identico a un pene cisgender, ma non è nemmeno il suo obiettivo. L’obiettivo è creare un organo funzionale che riduca la disforia, permetta la minzione in piedi (se desiderata) e consenta — nei limiti della tecnica attuale — una vita sessuale soddisfacente. I risultati estetici continuano a migliorare con la maturazione della cicatrice e il rimodellamento dei tessuti nell’arco di 12-18 mesi.

Le complicanze non sono un fallimento: sono parte del percorso. La falloplastica è tra gli interventi più complessi della chirurgia ricostruttiva [1]. I tassi di re-intervento sono alti, ma la maggior parte delle complicanze è gestibile e non compromette il risultato finale. Sapere in anticipo cosa aspettarsi rende il percorso più sostenibile.

La scelta tra metoidioplastica e falloplastica è personale. Non esiste una gerarchia tra le due. Alcuni uomini trans scelgono la metoidioplastica e ne sono completamente soddisfatti; altri desiderano le dimensioni offerte dalla falloplastica e accettano la complessità del percorso. Alcuni iniziano con una metoidioplastica e successivamente scelgono una falloplastica. Non c’è un percorso sbagliato.

Il centro chirurgico conta. I risultati variano significativamente in base all’esperienza del team [13]. Le linee guida WPATH raccomandano di rivolgersi a chirurghi con un volume elevato di casi e con un percorso formativo specifico in chirurgia genitale di affermazione di genere.

Il tempo è un alleato. La sensibilità, l’estetica e la funzionalità migliorano nel tempo [11]. I risultati a 6 mesi sono diversi da quelli a 18 mesi, che sono diversi da quelli a 3 anni. Il recupero non è lineare e richiede pazienza.

Il quadro complessivo

La chirurgia genitale per gli uomini trans ha fatto progressi enormi negli ultimi due decenni. Le tecniche si raffinano, i tassi di complicanze diminuiscono, i protocolli di recupero sensoriale migliorano. Nessuno di questi interventi è perfetto — ma nessun intervento chirurgico lo è. Quello che i dati mostrano è che la stragrande maggioranza delle persone che scelgono la falloplastica o la metoidioplastica è soddisfatta della propria decisione [1][3].

La trasparenza sui limiti attuali non è un deterrente: è una forma di rispetto verso chi sta prendendo una decisione importante sulla propria vita. Conoscere i dati reali — non le versioni edulcorate né quelle catastrofiste — permette scelte informate e aspettative realistiche.

Per una panoramica più ampia sulle opzioni chirurgiche di affermazione di genere, inclusi gli altri interventi disponibili e l’accesso in Italia, puoi consultare il nostro articolo sulla chirurgia di affermazione di genere. Per capire come il testosterone modifica il corpo nel tempo, leggi la guida su cosa cambia con la terapia ormonale.