Guia completo da terapia hormonal

A terapia hormonal de afirmação de gênero (GAHT, Gender-Affirming Hormone Therapy) é o tratamento médico mais difundido entre as pessoas trans que desejam uma transição médica. Consiste na administração de hormônios sexuais para levar o perfil hormonal do organismo ao intervalo típico do gênero afirmado: estrogênios para mulheres trans, testosterona para homens trans.

Este artigo é um guia de referência: cobre os medicamentos utilizados, as dosagens, os protocolos clínicos, o cronograma das mudanças, o monitoramento médico, as opções para pessoas não binárias e os riscos da automedicação. Para aprofundamentos específicos sobre as mudanças físicas e sobre a gestão a longo prazo, remetemos aos artigos dedicados.

As informações a seguir baseiam-se nas diretrizes da Endocrine Society (2017), nos Standards of Care WPATH versão 8 (2022) e nas diretrizes UCSF para o cuidado de pessoas transgênero (2016) [1][2][3]. Não substituem o parecer médico: cada percurso é individual e deve ser conduzido com um endocrinologista experiente.

O que é a terapia hormonal e por que é importante

A terapia hormonal não cria algo artificial. Induz as mesmas mudanças de uma puberdade, utilizando as mesmas moléculas que o corpo humano produz naturalmente: estradiol e testosterona. O objetivo é alinhar os caracteres sexuais secundários à identidade de gênero da pessoa, reduzindo a disforia e melhorando a qualidade de vida.

Os dados científicos sobre sua eficácia são sólidos. Uma revisão sistemática de Aldridge et al. (2020) confirmou que a terapia hormonal está associada a uma redução significativa da depressão e da ansiedade nas pessoas trans [10]. Colizzi et al. (2014) demonstraram uma redução dos níveis de cortisol e dos marcadores de estresse psicobiológico após 12 meses de tratamento [9]. Esses benefícios não são puramente subjetivos: são mensuráveis e replicáveis.

A terapia hormonal é recomendada por todas as principais organizações médicas internacionais — Endocrine Society, WPATH e APA — como tratamento seguro e eficaz para pessoas com incongruência de gênero que a desejam. A OMS, por sua vez, despatologizou a incongruência de gênero com a CID-11 (2022), embora não publique diretrizes clínicas específicas sobre terapia hormonal.

Terapia feminizante (mulheres trans)

A terapia feminizante tem dois objetivos: introduzir estrogênios para desenvolver os caracteres sexuais femininos e suprimir a testosterona para reduzir os masculinos. Na prática clínica, isso se traduz na combinação de um estrogênio com um antiandrógeno.

Estrogênios: tipos e vias de administração

O hormônio utilizado é o estradiol (17-beta estradiol), a forma de estrogênio biologicamente idêntica àquela produzida pelos ovários [4]. O etinilestradiol, um estrogênio sintético presente em muitos contraceptivos, não é mais recomendado para pessoas trans devido ao risco tromboembólico significativamente mais elevado [1].

As vias de administração disponíveis são:

Estradiol oral (comprimidos) A formulação mais acessível e difundida. Os comprimidos de valerato de estradiol (Progynova, Estrofem) são tomados por via oral ou sublingual. As dosagens típicas variam de 2 a 6 mg por dia, com a maioria das pacientes estabilizando-se em 4-6 mg. A via sublingual (comprimidos dissolvidos sob a língua) evita a primeira passagem hepática, reduzindo potencialmente o impacto no fígado e a produção de fatores de coagulação [4]. As diretrizes da Endocrine Society recomendam dosagens que alcancem níveis séricos de estradiol entre 100 e 200 pg/mL [1].

Estradiol transdérmico (adesivos ou gel) Os adesivos (Estraderm, Dermestril) e o gel (Estreva, Sandrena) liberam estradiol através da pele, evitando completamente a primeira passagem hepática. Esta via de administração está associada a um risco tromboembólico significativamente inferior em relação à via oral. Uma meta-análise de Mohammed et al. (2015) confirmou que os estrogênios transdérmicos não aumentam o risco de trombose venosa, diferentemente dos orais [5]. Por isso, a via transdérmica é particularmente recomendada para pacientes com fatores de risco cardiovascular (idade superior a 40 anos, tabagismo, obesidade, histórico familiar de trombose) [1]. As dosagens típicas são 100-200 mcg/dia para os adesivos, 1-4 mg/dia para o gel.

Estradiol injetável O valerato de estradiol ou cipionato injetável (via intramuscular ou subcutânea) é utilizado em vários centros. As injeções oferecem níveis sanguíneos mais estáveis se administradas em intervalos regulares (a cada 5-7 dias para o valerato, a cada 7-14 dias para o cipionato). As dosagens típicas são 5-20 mg de valerato de estradiol a cada duas semanas, ou 2-5 mg de cipionato de estradiol a cada 7-14 dias [1].

Antiandrógenos

A simples administração de estrogênios não é suficiente para suprimir completamente a produção de testosterona nos primeiros meses de terapia. Por isso, associa-se um antiandrógeno, pelo menos até que os níveis de testosterona baixem estavelmente ao intervalo feminino (abaixo de 50 ng/dL) [1]. Após a orquiectomia, o antiandrógeno não é mais necessário.

Acetato de ciproterona (CPA) O antiandrógeno mais usado na Europa [4]. É um progestínico com potente ação antiandrogênica: suprime a secreção de gonadotrofinas (LH e FSH) e bloqueia parcialmente os receptores androgênicos. As dosagens utilizadas na prática clínica são de 10-25 mg por dia; dosagens mais altas (50-100 mg), antes comuns, são hoje desaconselhadas devido ao risco dose-dependente de meningioma e efeitos hepáticos. Wiepjes et al. (2019) analisaram os riscos a longo prazo, confirmando que o acetato de ciproterona em baixas doses tem um perfil de segurança aceitável, mas recomendando o monitoramento da prolactina e dos sintomas neurológicos [7]. Outros efeitos colaterais incluem astenia, alterações de humor e ganho de peso. O acetato de ciproterona não está disponível nos Estados Unidos, mas é o padrão na Europa.

Espironolactona Um diurético poupador de potássio com ação antiandrogênica. É o antiandrógeno mais utilizado nos Estados Unidos, onde a ciproterona não está disponível. As dosagens variam de 100 a 200 mg por dia. A espironolactona bloqueia os receptores androgênicos e inibe parcialmente a síntese de testosterona. As limitações principais são o efeito diurético (aumento da frequência urinária), o risco de hipercalemia (aumento do potássio no sangue, que requer monitoramento regular) e uma eficácia na supressão da testosterona inferior em relação ao acetato de ciproterona [3].

Agonistas do GnRH (análogos do LHRH) Medicamentos como a triptorelina (Decapeptyl) e a leuprolida (Lupron) suprimem completamente a produção de gonadotrofinas e, consequentemente, de testosterona. São considerados a opção mais eficaz e com menor perfil de efeitos colaterais, mas o custo elevado limita seu uso. Salway et al. (2022) confirmaram sua eficácia e segurança no contexto da terapia de afirmação de gênero [8]. São também os medicamentos utilizados como bloqueadores da puberdade em adolescentes trans.

Bicalutamida Um antiandrógeno não esteroidal utilizado em oncologia prostática, adotado off-label por alguns clínicos para mulheres trans. Bloqueia os receptores androgênicos sem suprimir os níveis de testosterona (que podem paradoxalmente aumentar). Os dados sobre seu uso em pessoas trans são limitados e as principais diretrizes não o incluem entre as opções recomendadas. O risco de hepatotoxicidade, embora raro, requer monitoramento da função hepática.

O debate sobre a progesterona

A adição de progesterona à terapia feminizante é um tema discutido. Algumas pacientes e alguns clínicos relatam benefícios em termos de desenvolvimento mamário, humor, sono e libido. Prior (2019), em um editorial publicado no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, argumentou que a progesterona poderia ter um papel no completamento do desenvolvimento mamário (em particular na maturação da glândula para o estágio Tanner V) e na saúde óssea, por analogia com seu papel na puberdade feminina cisgênero [11].

No entanto, faltam estudos clínicos controlados específicos sobre mulheres trans. As diretrizes da Endocrine Society (2017) não recomendam nem desaconselham explicitamente a progesterona, citando a insuficiência dos dados [1]. O WPATH SOC-8 (2022) reconhece que algumas pessoas a solicitam e que os clínicos podem considerar sua prescrição, avaliando caso a caso [2].

As dosagens relatadas na literatura são de 100-200 mg de progesterona micronizada (Prometrium, Utrogestan) por dia, tomada por via oral antes de dormir (a progesterona tem um efeito sedativo que pode ser útil para quem tem problemas de sono) ou por via retal (melhor biodisponibilidade). Os riscos potenciais incluem sonolência, variações de humor e um hipotético aumento do risco de câncer de mama com uso prolongado, embora este último dado provenha de estudos em mulheres cisgênero na menopausa e possa não ser diretamente aplicável.

Dosagens e níveis-alvo para a terapia feminizante

As diretrizes da Endocrine Society (2017) indicam os seguintes alvos [1]:

• Estradiol sérico: 100-200 pg/mL (367-734 pmol/L)
• Testosterona sérica: abaixo de 50 ng/dL (1,7 nmol/L)

As dosagens típicas recomendadas:

Medicamento	Via	Dosagem
Valerato de estradiol	Oral	2-6 mg/dia
Estradiol	Adesivo transdérmico	0,025-0,2 mg/dia
Valerato de estradiol	Intramuscular	5-20 mg a cada 2 semanas
Cipionato de estradiol	Intramuscular/subcutânea	2-5 mg a cada 1-2 semanas
Acetato de ciproterona	Oral	10-25 mg/dia
Espironolactona	Oral	100-200 mg/dia
Triptorelina	Intramuscular	3,75 mg a cada 4 semanas

As dosagens são ajustadas gradualmente com base nos exames de sangue, partindo do limite inferior e aumentando até atingir os níveis-alvo. A abordagem é “começar baixo, subir lentamente” [3].

Terapia masculinizante (homens trans)

A terapia masculinizante é mais simples do ponto de vista farmacológico: utiliza-se testosterona, sem necessidade de um medicamento adicional para suprimir os estrogênios endógenos. A testosterona, em dosagens adequadas, suprime autonomamente o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, reduzindo a produção de estrogênios e interrompendo o ciclo menstrual [14].

Testosterona: tipos e vias de administração

Testosterona injetável (enantato ou cipionato) A formulação mais difundida a nível global. O enantato de testosterona (Testoviron, Testo Enant) e o cipionato são ésteres de testosterona administrados por via intramuscular, tipicamente a cada 1-2 semanas [14]. Alguns protocolos preveem a injeção subcutânea, que é menos dolorosa e igualmente eficaz. As dosagens típicas são 50-100 mg por semana ou 100-200 mg a cada duas semanas [1]. A injeção quinzenal pode produzir flutuações dos níveis sanguíneos (pico após a injeção, queda antes da seguinte), que algumas pessoas percebem como variações de humor e energia.

Undecanoato de testosterona injetável (Nebido) Uma formulação de longa duração administrada por via intramuscular a cada 10-14 semanas. Oferece níveis mais estáveis em relação ao enantato de testosterona, com menos flutuações. A dosagem padrão é 1000 mg (4 mL) a cada 10-14 semanas [1]. O custo é mais elevado, mas a frequência das injeções é muito reduzida. Requer administração em ambiente médico devido ao volume injetado e ao risco (muito raro) de microembolia pulmonar oleosa.

Testosterona gel transdérmico O gel (Testogel, Tostrex, Androgel) é aplicado diariamente na pele (ombros, braços ou abdômen) e oferece níveis hormonais muito estáveis, sem os picos e vales das injeções [14]. As dosagens típicas são 50-100 mg/dia. Requer atenção para evitar a transferência a outras pessoas (parceiros/as, crianças) por contato cutâneo antes da absorção completa. O custo mensal é geralmente mais elevado em relação à testosterona injetável.

Testosterona em adesivos transdérmicos Os adesivos (Testopatch) liberam testosterona através da pele de forma contínua. São menos utilizados em relação ao gel devido à possível irritação cutânea no local de aplicação. As dosagens são 2,5-7,5 mg/dia.

Dosagens e níveis-alvo para a terapia masculinizante

As diretrizes da Endocrine Society (2017) indicam [1]:

• Testosterona sérica: 300-1000 ng/dL (10,4-34,7 nmol/L), no intervalo fisiológico masculino
• Estradiol sérico: abaixo de 50 pg/mL (tipicamente, não é um alvo primário)

As dosagens recomendadas:

Medicamento	Via	Dosagem
Enantato/cipionato de testosterona	Intramuscular/subcutânea	50-100 mg/semana ou 100-200 mg a cada 2 semanas
Undecanoato de testosterona	Intramuscular	1000 mg a cada 10-14 semanas
Testosterona gel 1%	Transdérmica	50-100 mg/dia
Testosterona adesivo	Transdérmica	2,5-7,5 mg/dia

Assim como na terapia feminizante, parte-se da dosagem inferior e ajusta-se com base nos níveis sanguíneos. O momento da coleta é importante: para as formulações injetáveis quinzenais, o sangue deve ser coletado no ponto médio do ciclo (ponto intermediário entre duas injeções) ou no nadir (antes da próxima injeção), dependendo do protocolo do centro [3].

Cronograma das mudanças: o que esperar mês a mês

Cada corpo responde de forma única à terapia hormonal. Os cronogramas a seguir são baseados nas diretrizes da Endocrine Society (2017) e nas diretrizes UCSF (2016) e representam médias estatísticas, não garantias individuais [1][3].

Terapia feminizante: cronograma

Mudança	Início	Efeito máximo
Redução da libido	1-3 meses	1-2 anos
Redução das ereções espontâneas	1-3 meses	3-6 meses
Pele menos oleosa, mais macia	1-3 meses	Não determinado
Crescimento das mamas	3-6 meses	2-5 anos
Redistribuição de gordura (quadris, coxas)	3-6 meses	2-5 anos
Redução da massa muscular	3-6 meses	1-2 anos
Redução dos pelos corporais	6-12 meses	3+ anos
Desaceleração da calvície	1-3 meses	1-2 anos
Atrofia testicular	3-6 meses	2-3 anos
Possível infertilidade	Variável	Variável

A voz não muda com os estrogênios: o aprofundamento vocal ocorrido durante a puberdade masculina é irreversível. Para modificar a voz é necessário um trabalho fonoaudiológico ou, em alguns casos, uma intervenção cirúrgica.

Terapia masculinizante: cronograma

Mudança	Início	Efeito máximo
Pele mais oleosa, acne	1-6 meses	1-2 anos
Aumento da libido	1-3 meses	Não determinado
Crescimento do clitóris	1-3 meses	1-2 anos
Interrupção do ciclo menstrual	1-6 meses	-
Crescimento de pelos (rosto e corpo)	6-12 meses	4-5 anos
Aprofundamento da voz	3-12 meses	1-2 anos
Redistribuição de gordura (abdômen)	3-6 meses	2-5 anos
Aumento da massa muscular	6-12 meses	2-5 anos
Calvície androgênica (se predisposto)	6-12 meses	Variável
Possível infertilidade	Variável	Variável

Para uma análise aprofundada de cada mudança, com dados de estudos clínicos, remetemos ao artigo sobre as mudanças físicas da terapia hormonal.

Exames de sangue e monitoramento

O monitoramento regular é a base da segurança da terapia hormonal. Não se trata de uma formalidade: os exames de sangue orientam os ajustes de dosagens e permitem identificar precocemente eventuais problemas.

Quais exames e quando

As diretrizes da Endocrine Society (2017) e as diretrizes UCSF (2016) recomendam o seguinte esquema [1][3]:

Primeiro ano: a cada 3 meses

• Estradiol e testosterona séricos
• Hemograma completo (com atenção especial ao hematócrito para homens trans)
• Função hepática (AST, ALT, GGT)
• Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos)
• Glicemia de jejum
• Eletrólitos (potássio, sódio) — obrigatório se estiver usando espironolactona
• Prolactina (para mulheres trans, especialmente com acetato de ciproterona)

Anos seguintes: a cada 6-12 meses

• Mesmos exames, com frequência reduzida uma vez alcançados níveis estáveis
• Densitometria óssea (DEXA) a cada 1-2 anos se houver fatores de risco para osteoporose
• Rastreamentos oncológicos adequados à idade e aos tecidos presentes

Níveis-alvo e como interpretá-los

Os níveis hormonais devem ser interpretados no contexto clínico geral, não como números isolados. Um nível de estradiol na parte baixa do intervalo-alvo pode ser suficiente se as mudanças estiverem progredindo de forma satisfatória e a pessoa estiver bem. Um nível na parte alta do intervalo pode não ser suficiente se a testosterona não estiver adequadamente suprimida.

Para as mulheres trans, o objetivo é levar o estradiol entre 100 e 200 pg/mL e a testosterona abaixo de 50 ng/dL [1]. Se a testosterona permanecer elevada apesar da terapia, pode ser necessário ajustar o antiandrógeno ou aumentar o estradiol (que em níveis suficientes suprime autonomamente a produção de testosterona através do feedback no eixo hipotalâmico).

Para os homens trans, o objetivo é levar a testosterona entre 300 e 1000 ng/dL [1]. Atenção ao hematócrito: a testosterona estimula a produção de glóbulos vermelhos. Um hematócrito superior a 54% requer uma redução da dosagem ou um aumento do intervalo entre as injeções, porque valores muito elevados aumentam a viscosidade do sangue e o risco cardiovascular [3].

Iniciar a terapia hormonal: o percurso de acesso

O percurso para acessar a terapia hormonal é estruturado, mas varia significativamente de país para país e de região para região. Compreender os passos ajuda a se orientar e a reduzir os prazos. Para um guia detalhado sobre todo o percurso de transição, remetemos ao artigo iniciar a transição.

O percurso padrão

O percurso mais comum prevê:

1. Primeiro contato com um centro especializado. Os centros de referência incluem serviços públicos de saúde especializados em identidade de gênero. O primeiro contato pode ocorrer diretamente, através do médico de família ou através das associações do território.

2. Avaliação psicológica. Os protocolos geralmente preveem um período de suporte psicológico — tipicamente 6-12 meses — durante o qual é explorada a incongruência de gênero, avaliam-se as expectativas e prepara-se a pessoa para as escolhas seguintes. Esta fase não é um “teste” para demonstrar ser “suficientemente trans”: é um percurso de suporte. No entanto, a duração e as modalidades variam muito entre os centros, e algumas pessoas vivem esta fase como um obstáculo burocrático.

3. Acompanhamento endocrinológico. Ao final da avaliação, o endocrinologista do centro define a terapia hormonal, prescrevendo os primeiros exames de base e definindo o protocolo farmacológico.

4. Acompanhamento regular. Consultas de controle a cada 3-6 meses no primeiro ano, com ajuste das dosagens com base nos resultados dos exames e na resposta clínica [1].

Consentimento informado vs gatekeeping

O debate entre modelo de “consentimento informado” e modelo de “gatekeeping” é presente em muitos países. No modelo tradicional (gatekeeping), o clínico decide se a pessoa “merece” o acesso à terapia, com base em critérios diagnósticos e em um percurso avaliativo padronizado. No modelo de consentimento informado, a pessoa adulta é considerada capaz de decidir por si, após ter recebido informações completas sobre riscos, benefícios, alternativas e limites do tratamento.

O WPATH SOC-8 (2022) deslocou a abordagem em direção ao consentimento informado, redimensionando o papel do diagnóstico psiquiátrico como pré-requisito obrigatório [2]. Na prática, a situação varia: alguns centros mantêm uma abordagem mais tradicional com percursos longos e requisitos rígidos, outros adotam modelos mais próximos do consentimento informado. A tendência é uma simplificação progressiva, mas as diferenças regionais permanecem marcantes.

Alguns endocrinologistas privados prescrevem a terapia hormonal com um modelo de consentimento informado, após uma avaliação médica apropriada, sem exigir um percurso psicológico formal. Esta opção é legítima, mas os custos ficam por conta da pessoa.

Prazos realistas

Os prazos para iniciar a terapia hormonal variam enormemente:

• Centro público com lista de espera longa: de 6 meses a mais de 2 anos desde a primeira solicitação até a primeira prescrição
• Centro público com prazos razoáveis: 4-8 meses
• Percurso privado com consentimento informado: 1-3 meses
• Endocrinologista privado (com documentação preexistente): poucas semanas

Esses prazos podem ser frustrantes. As associações territoriais oferecem orientação e suporte para navegar o sistema.

Custos

Os custos da terapia hormonal variam significativamente conforme o país e o sistema de saúde. Em muitos países, medicamentos hormonais para afirmação de gênero são cobertos pelo sistema público de saúde.

Custos no sistema público de saúde

• Estradiol (comprimidos ou adesivos): taxa padrão ou isenção, poucos euros por embalagem
• Testosterona enantato injetável: entre as opções mais econômicas, coberto pelo sistema público
• Testosterona gel: coberto pelo sistema público com receita apropriada
• Acetato de ciproterona: coberto pelo sistema público
• Espironolactona: coberta pelo sistema público
• Agonistas do GnRH (triptorelina, leuprolida): cobertos em alguns centros, custo elevado se adquiridos de forma privada (200-400 euros/mês)
• Exames de sangue: taxa do sistema público (poucos euros por painel) ou gratuitos com isenção

Custos no setor privado

Quem escolhe um percurso inteiramente privado pode esperar:

• Consulta endocrinológica: 100-250 euros
• Terapia hormonal mensal: 30-80 euros dependendo do medicamento
• Exames de sangue (painel completo): 50-150 euros
• Consultas psicológicas (se necessárias): 50-100 euros por sessão

As disparidades regionais no acesso ao sistema público permanecem significativas. Em algumas regiões o percurso é fluido e bem organizado, em outras a pessoa enfrenta longas esperas, profissionais pouco capacitados ou dificuldades burocráticas.

Preocupações comuns e mitos

“A terapia hormonal é perigosa”

Como todo tratamento médico, a terapia hormonal envolve riscos. Mas esses riscos são conhecidos, gerenciáveis com monitoramento e proporcionais aos benefícios. O risco tromboembólico com estrogênios orais é real, mas reduzido com a via transdérmica [5]. O acetato de ciproterona em doses elevadas está associado a um aumento do risco de meningioma, mas em doses baixas (10-25 mg) o risco é muito contido [7]. A testosterona pode aumentar o hematócrito, mas o monitoramento regular previne complicações. A segurança a longo prazo é apoiada por décadas de dados clínicos.

“Os hormônios mudam a personalidade”

Não. A terapia hormonal influencia o humor (maior reatividade emocional com estrogênios, possível irritabilidade inicial com testosterona), mas não modifica a personalidade, os valores, as memórias ou a identidade da pessoa [9]. As mudanças emocionais são fisiológicas e comparáveis às de uma puberdade.

“Os resultados são sempre os mesmos para todos”

Não. A variabilidade individual é enorme. A genética, a idade, o IMC, a resposta receptorial e muitos outros fatores influenciam o resultado. Comparar suas próprias mudanças com as de outras pessoas é pouco útil e pode gerar frustração injustificada.

“É preciso escolher: ou todos os efeitos ou nenhum”

Não necessariamente. Existem protocolos em baixa dosagem e de duração limitada para quem deseja uma masculinização ou feminização parcial [2]. O efeito não é um pacote indivisível: algumas mudanças são mais dose-dependentes que outras, e um clínico experiente pode ajudar a modular o tratamento.

Interações com outros medicamentos

A terapia hormonal pode interagir com outros medicamentos. É fundamental que o médico que prescreve a TH esteja informado de todos os tratamentos em curso.

As interações mais relevantes incluem [3]:

• Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, topiramato): induzem as enzimas hepáticas e podem reduzir os níveis de estradiol e testosterona, exigindo ajuste das dosagens.
• Antibióticos (rifampicina): potente indutor enzimático, reduz significativamente os níveis hormonais.
• Antirretrovirais para HIV: algumas classes podem interagir com o metabolismo dos hormônios sexuais. O monitoramento dos níveis deve ser intensificado.
• Varfarina e anticoagulantes: os estrogênios influenciam a coagulação e podem alterar a eficácia dos anticoagulantes. O monitoramento do INR deve ser intensificado.
• Medicamentos para diabetes: a terapia hormonal pode modificar a sensibilidade à insulina. A dosagem dos antidiabéticos pode requerer ajustes.
• ISRS e outros antidepressivos: não há interações farmacológicas diretas significativas, mas os efeitos no humor se sobrepõem. É útil distinguir os efeitos dos hormônios dos efeitos dos psicofármacos.
• Espironolactona e inibidores da ECA/sartanas: combinação que aumenta o risco de hipercalemia. O potássio deve ser monitorado atentamente.

Em geral, a terapia hormonal é compatível com a grande maioria dos medicamentos de uso comum. As diretrizes UCSF (2016) oferecem uma discussão detalhada das interações farmacológicas no contexto da GAHT [3].

TH para pessoas não binárias

As diretrizes WPATH SOC-8 (2022) reconhecem explicitamente que nem todas as pessoas transgênero desejam uma transição completa em direção ao polo oposto do espectro de gênero [2]. Algumas pessoas não binárias desejam uma masculinização ou feminização parcial, outras desejam efeitos específicos (por exemplo, o aprofundamento da voz sem uma masculinização completa do corpo, ou o desenvolvimento das mamas sem uma supressão completa da testosterona).

Os protocolos disponíveis incluem:

• Testosterona em baixa dosagem: dosagens inferiores às padrão (por exemplo, 25-50 mg/semana de enantato de testosterona, ou metade da dose do gel) podem produzir algumas mudanças mais lentamente e potencialmente em menor grau. No entanto, é importante saber que as mudanças irreversíveis (voz, barba) podem ocorrer mesmo em baixa dosagem, apenas mais lentamente. Não existe uma dose que garanta “apenas alguns efeitos”: a testosterona age em todos os tecidos com receptores androgênicos.

• Estrogênios em baixa dosagem: uma abordagem análoga para pessoas AMAB não binárias. Dosagens inferiores podem produzir uma feminização mais gradual e menos marcada, mas também neste caso não é possível selecionar a priori quais mudanças ocorrerão.

• Modulação seletiva com antiandrógenos: algumas pessoas AMAB não binárias tomam apenas um antiandrógeno sem estrogênios, para reduzir os efeitos da testosterona (pelos, calvície, sebo) sem induzir feminização. Esta opção é menos estudada e deve ser gerida com atenção para evitar uma carência hormonal completa.

• Terapia de duração limitada: algumas pessoas escolhem tomar hormônios por um período definido, obter as mudanças irreversíveis desejadas (por exemplo, o aprofundamento da voz com testosterona) e depois interromper, mantendo essas mudanças enquanto as mudanças reversíveis regridem.

Essas abordagens requerem um endocrinologista experiente e aberto ao diálogo. Nem todos os clínicos estão familiarizados com os protocolos para pessoas não binárias, e encontrar um profissional adequado pode requerer pesquisa. As associações LGBTQ+ do território podem frequentemente indicar médicos com experiência neste âmbito.

Automedicação: riscos e redução de danos

É um fato: uma parte das pessoas trans acessa a terapia hormonal sem prescrição médica, comprando medicamentos online, através de redes informais ou em países onde estão disponíveis sem receita. O estudo de Metastasio et al. (2018) documentou que a automedicação é um fenômeno significativo, motivado por longas listas de espera, gatekeeping percebido como excessivo, custos do percurso privado ou falta de centros acessíveis na própria área [15].

Este artigo não encoraja a automedicação, mas reconhece que ignorar o fenômeno não o elimina. Uma abordagem de redução de danos é mais útil do que um julgamento moralista.

Riscos reais da automedicação

• Dosagens inadequadas: sem exames de sangue, é impossível saber se os níveis hormonais estão no intervalo correto. Dosagens muito altas aumentam os riscos (trombose, policitemia, hepatotoxicidade) sem melhorar os resultados. Dosagens muito baixas são ineficazes.
• Medicamentos falsificados ou de baixa qualidade: medicamentos comprados online sem garantias podem conter princípios ativos diferentes dos declarados, contaminantes ou dosagens imprecisas.
• Falta de monitoramento: os riscos mais graves da terapia hormonal (trombose, policitemia, meningioma com CPA em altas doses, hipercalemia com espironolactona) são gerenciáveis com monitoramento, mas potencialmente perigosos sem ele.
• Interações não detectadas: sem um médico que conheça o quadro clínico completo, as interações com outros medicamentos podem passar despercebidas.
• Isolamento: a automedicação frequentemente ocorre em solidão, sem o suporte psicológico que o percurso de transição pode requerer.

Princípios de redução de danos

Para quem se encontra na situação de automedicação, as seguintes indicações podem reduzir os riscos:

• Fazer exames de sangue regulares de qualquer forma: é possível solicitar um painel hormonal e bioquímico mesmo sem uma prescrição específica para terapia hormonal. Conhecer seus próprios níveis é fundamental.
• Usar estradiol bioidentico, nunca etinilestradiol: o etinilestradiol (o dos contraceptivos) tem um risco tromboembólico muito mais elevado e é contraindicado [1].
• Preferir formulações farmacêuticas conhecidas: medicamentos com marcas reconhecidas adquiridos de fontes verificáveis são preferíveis a produtos sem garantias.
• Começar com dosagens baixas: o princípio “começar baixo, subir lentamente” vale ainda mais sem supervisão médica [3].
• Não combinar antiandrógenos sem monitoramento: a espironolactona requer controle do potássio, a ciproterona requer controle da função hepática e da prolactina [7].
• Procurar um médico mesmo assim: mesmo estando em automedicação, é possível procurar um médico (generalista ou endocrinologista) comunicando abertamente a situação. Muitos profissionais preferirão acompanhar a pessoa em vez de deixá-la sem supervisão.

O objetivo não é normalizar a automedicação, mas reconhecer que as barreiras ao acesso à terapia hormonal regular são uma das causas principais do fenômeno [15]. Reduzir as barreiras é a estratégia mais eficaz para reduzir a automedicação.

Riscos e monitoramento: o que diz a ciência

A terapia hormonal, como todo tratamento farmacológico a longo prazo, envolve riscos específicos que devem ser conhecidos, monitorados e geridos. Minimizá-los seria desonesto; exagerá-los seria igualmente incorreto. Esta seção os aborda um a um, com os dados da literatura científica.

Riscos cardiovasculares

O principal risco associado à terapia estrogênica é o tromboembolismo venoso (TEV), que inclui trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Este risco é dose-dependente e fortemente influenciado pela via de administração: os estrogênios orais aumentam a produção hepática de fatores de coagulação, enquanto a via transdérmica (adesivos, gel) bypassa o fígado e não acarreta um aumento significativo do risco tromboembólico [5]. Para pessoas com fatores de risco (idade superior a 40 anos, tabagismo, obesidade, histórico pessoal ou familiar de trombose), a via transdérmica é fortemente recomendada [1].

Para a terapia com testosterona, o perfil cardiovascular é diferente: a testosterona pode modificar o perfil lipídico (redução do HDL, aumento do LDL) e aumentar a viscosidade do sangue por causa da policitemia. O monitoramento regular do perfil lipídico e do hematócrito é essencial [3].

Riscos hematológicos

A testosterona estimula a eritropoiese (produção de glóbulos vermelhos). Um hematócrito superior a 54% é considerado um limiar de alerta: nesse nível o sangue se torna mais viscoso, aumentando o risco de eventos trombóticos [1]. O manejo prevê uma redução da dosagem ou um aumento do intervalo entre as administrações. Em casos raros pode ser necessária uma flebotomia terapêutica. A policitemia é o risco hematológico mais comum da terapia com testosterona e é inteiramente gerenciável com monitoramento.

Impacto na fertilidade

A terapia hormonal pode comprometer a fertilidade, mas não de forma universal nem sempre irreversível. A terapia estrogênica reduz a produção de espermatozoides (oligospermia até azoospermia), um efeito que pode ser parcialmente reversível após a suspensão, embora não haja garantias. A testosterona pode suprimir a ovulação, mas a literatura relata casos de gestações ocorridas durante ou após a terapia com testosterona [17]. Quem deseja manter a possibilidade de ter filhos biológicos deve discutir a preservação da fertilidade antes de iniciar a terapia. Uma discussão detalhada encontra-se na seção dedicada mais adiante e no artigo sobre a fertilidade das pessoas trans.

Fígado

Tanto os estrogênios quanto a testosterona podem influenciar a função hepática. O acetato de ciproterona, em particular em altas doses, foi associado a hepatotoxicidade [7]. Por isso, a função hepática (AST, ALT, GGT) faz parte do painel padrão de monitoramento, com controles a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6-12 meses posteriormente [1][3]. Na grande maioria dos casos, as alterações hepáticas são leves e reversíveis com o ajuste da terapia.

Densidade óssea

Os hormônios sexuais são fundamentais para a manutenção da densidade óssea. Uma terapia hormonal adequada, que mantenha os níveis hormonais no intervalo fisiológico, protege os ossos. O risco de osteoporose surge quando os níveis hormonais são insuficientes — por exemplo, em caso de dosagens muito baixas, baixa adesão à terapia ou após uma gonadectomia sem substituição hormonal adequada [1]. A densitometria óssea (DEXA) é recomendada para pessoas com fatores de risco adicionais.

Efeitos na saúde mental

A literatura científica é consistente ao documentar um efeito positivo da terapia hormonal na saúde mental das pessoas trans. O estudo de Tordoff et al. (2022) demonstrou que as pessoas transgênero e não binárias que recebem terapia de afirmação de gênero mostram uma redução significativa da depressão (redução de 60%) e da suicidabilidade nos 12 meses seguintes ao início do tratamento [16]. Esses dados se somam aos de Colizzi et al. (2014), que documentaram uma redução dos marcadores biológicos de estresse [9], e à revisão sistemática de Aldridge et al. (2020) [10].

Isso não significa que a terapia hormonal seja uma solução para todos os problemas de saúde mental. As pessoas trans podem ter condições psicológicas preexistentes ou concomitantes que requerem tratamento independente. Mas os dados são claros: para pessoas com incongruência de gênero, a terapia hormonal reduz o sofrimento psicológico de forma mensurável e replicável.

Supervisão médica vs. automedicação

O fator que mais influencia a segurança da terapia hormonal não é o medicamento em si, mas a qualidade do monitoramento. Com exames regulares e supervisão endocrinológica, os riscos descritos acima são gerenciáveis e as complicações graves são raras. Sem monitoramento — como no caso da automedicação — os mesmos riscos se tornam significativamente mais perigosos [15]. Um hematócrito elevado não detectado, uma hipercalemia por espironolactona não monitorada, ou uma dosagem de ciproterona muito alta podem ter consequências sérias. A supervisão médica não é um luxo: é parte integrante da segurança do tratamento.

Fertilidade e preservação

O impacto da terapia hormonal na fertilidade é uma das preocupações mais importantes para muitas pessoas trans e suas famílias. Abordar este tema de forma clara e completa é fundamental, especialmente porque a decisão sobre a preservação deve ser tomada idealmente antes de iniciar a terapia.

Terapia estrogênica e fertilidade

Os estrogênios suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-testículo, reduzindo progressivamente a produção de espermatozoides. Com a continuação da terapia, pode-se chegar a oligospermia severa ou azoospermia (ausência total de espermatozoides no ejaculado). Este efeito pode ser parcialmente reversível após a suspensão da terapia: alguns estudos relatam uma recuperação da espermatogênese após meses de interrupção, mas a recuperação completa não é garantida, especialmente após terapias prolongadas [17]. A orquiectomia torna a esterilidade permanente.

A criopreservação de espermatozoides é a opção de preservação mais acessível e consolidada. Idealmente deve ser feita antes do início da terapia hormonal, quando a qualidade do sêmen é ótima. No entanto, mesmo durante a terapia — mediante suspensão temporária e avaliação seminológica — pode ser possível coletar e conservar amostras utilizáveis.

Terapia com testosterona e fertilidade

A testosterona suprime a ovulação através do feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-ovário. No entanto, esta supressão não é sempre completa nem permanente: a literatura relata gestações ocorridas tanto durante a terapia com testosterona quanto após sua suspensão [17]. A testosterona não é um contraceptivo confiável.

A criopreservação de óvulos (congelamento de oócitos) é a principal opção de preservação para homens trans. Requer um ciclo de estimulação ovariana com injeções diárias de gonadotrofinas por cerca de 10-14 dias, seguido de uma coleta de oócitos sob sedação. Este processo pode ser emocionalmente difícil para quem experimenta disforia relacionada aos órgãos reprodutivos. Deve ser discutido abertamente com a equipe médica.

Informações práticas

A preservação da fertilidade é possível em centros de Reprodução Assistida presentes em muitos países. Alguns pontos práticos:

• Criopreservação de espermatozoides: procedimento simples (coleta da amostra por masturbação), custo contido (100-300 euros para a coleta, mais uma taxa anual de conservação de cerca de 150-300 euros).
• Criopreservação de óvulos: procedimento mais complexo e custoso (estimulação hormonal + coleta de oócitos), com custos que variam de 1.500 a 4.000 euros, mais a taxa anual de conservação.
• Acesso pelo sistema público de saúde: a cobertura pelo sistema público para a preservação da fertilidade em pessoas trans varia por país e região. Algumas regiões a incluem, outras não. É aconselhável informar-se junto ao centro de referência.
• Cronograma: a preservação deve idealmente ser feita antes do início da terapia hormonal. Se a terapia já estiver em curso, uma suspensão temporária (pelo menos 3-6 meses) pode permitir uma recuperação suficiente da função gonadal para proceder à coleta.

A decisão sobre a preservação da fertilidade é pessoal: nem todas as pessoas trans desejam ter filhos biológicos, e nem todas têm os recursos econômicos ou emocionais para enfrentar o procedimento. O importante é que a escolha seja informada e que seja oferecida a possibilidade de discuti-la antes de iniciar a terapia [2][17].

Conclusão

A terapia hormonal é um tratamento médico consolidado, apoiado por décadas de pesquisa e recomendado por todas as principais organizações médicas internacionais [1][2]. Não é uma decisão para ser tomada de forma leviana, mas também não é um salto no escuro: os medicamentos são conhecidos, os efeitos são previsíveis, os riscos são gerenciáveis com monitoramento.

O que torna o percurso complexo não é a medicina em si, mas o acesso: os prazos de espera, a variabilidade entre os centros, o gatekeeping, os custos no setor privado. Conhecer as opções farmacológicas, os protocolos, os direitos e os recursos disponíveis é o primeiro passo para navegar este percurso com consciência.

Cada pessoa trans merece poder tomar decisões informadas sobre seu próprio corpo, com o suporte de profissionais competentes e respeitosos. Este guia quer ser um instrumento nessa direção — um ponto de partida, não de chegada. Para quem está avaliando se começar, para quem acabou de começar e para quem quer entender melhor o que está tomando e por quê.